Das Cochlea Implantat (CI)

Das Cochlea Implantat, auch Cochleaimplantat, (kurz CI) ist eine Hörprothese für Gehörlose und Ertaubte, deren Innenohr nicht funktioniert, wohl aber deren Hörnerv.

Für die, die es interessiert, einen Beitrag über einen mit CI versorgten Menschen zu sehen:  

 

Begriffsbestimmung


Der Name Cochleaimplantat bezeichnet im engsten Sinne ein Bündel aus Elektroden, das durch eine Operation in die Hörschnecke eingeführt wird. Ein Implantat ist es, weil es sich im Körper befindet. Im weiteren Sinne werden auch noch andere elektronische Komponenten, die in den Schädelknochen bzw. unter die Kopfhaut implantiert werden, als Teil des CI betrachtet. Im allgemeinen Sprachgebrauch rechnet man auch den Sprachprozessor und die Sendespule zum CI. Um der Verwechslung der drei Bedeutungen vorzubeugen, wird jedoch oft die Summe aller Teile als "CI-System" bezeichnet.
Eine andere aber unrichtige Schreibweise Cochlearimplantat trifft man auch, gesprochen oder geschrieben. Dies ist zum einen eine Eindeutschung des englischen "cochlear implant", zum anderen eine Anlehnung an den Markennamen eines Herstellers solcher Systeme. In der deutschen Morphologie gibt es keine Ableitung -ar, um aus dem Substantiv "Cochlea" ein Adjektiv "cochlear" und dann diese zusammengesetztes Wort zu bilden.

Medizinisch-technischer Komplex


Die Elektroden des CI werden in die Hörschnecke (lat. cochlea) eingeführt, um den mit einem Mikrofon aufgenommenen Schall mit Hilfe eines digitalen Signalprozessors elektrisch direkt an den Hörnerv weiterzugeben. Damit kann man es auch als ein "Hörgerät für ganz taube Patienten" bezeichnen.

Technische Bestandteile des CI


Das CI besteht wie schon erwähnt aus einem Mikrofon, einem digitalen Signalprozessor, einer Sendespule mit Magnet und einem Implantat, das sich aus der Elektrode, einem Magneten und einer Empfangsspule zusammensetzt. Die Empfangsspule wird zusammen mit dem Magneten hinter dem Ohr unter der Haut implantiert und dient als Schnittstelle zwischen dem Elektrodenset und dem Signalprozessor. Die Signalübermittlung erfolgt durch die Kopfhaut mittels elektromagnetischer Induktion. Die Sendespule des Prozessors haftet mit Hilfe des Magneten auf der Kopfhaut.
Der Signalprozessor wird auch Sprachprozessor genannt, da er die Laute einer Lautsprache in geeignete Signale für die Elektroden umwandelt. Die unterschiedlichen Hersteller verwenden verschiedene Kodierungsstrategien. Neben großen Geschwindigkeitsunterschieden können die Elektroden den Hörnerv parallel und sequentiell stimulieren. Bei der parallelen Stimulierung können zwei oder mehr Elektroden gleichzeitig die Hörnerven reizen, bei der sequentiellen Stimulierung erfolgt die Stimulierung nacheinander. Es hat sich gezeigt, dass die im Signalprozessor einverleibte Kodierungsstrategie in Form von Reihenfolge bzw. Muster, mit dem eine Anzahl von Elektroden zugleich aktiviert werden, wesentlich für die Erkennung der gehörten Signale und für das Lautsprachverstehen beiträgt. Die Anzahl der aktivierten Elektroden, da nicht immer alle verfügbaren Elektroden wirksam sein können, spielt hier eine untergeordnete Rolle. Trotz unterschiedlicher Strategien bei der Kodierung zeigt sich, dass das Sprachverstehen bei allen drei großen Herstellern in etwa gleich ist. Das Mikrofon sitzt in jedem Fall außen am Gehörgang.

Cochlea Implantat im Schädel


Seit einiger Zeit sind die Sprachprozessoren so klein, dass man sie direkt hinter dem Ohr tragen kann, wie ein Hörgerät. Viele benutzen aber noch ein zigarettenschachtelgroßes Gerät (Taschenprozessor), das in der Tasche, am Gürtel oder bei Kindern auch auf dem Rücken getragen wird. Gegenwärtig wird erprobt, das Mikrofon unter die Haut zu implantieren, um die Signalqualität zu verbessern und um technische Probleme der Signalübertragung per Induktion zu umgehen.

Die Implantation


Die Implantation geschieht immer unter Vollnarkose. Vor der Operation werden die Haare hinter dem Ohr wegrasiert. Dann wird die Haut hinter dem Ohr 5 bis 8 cm lang aufgeschnitten und nach hinten geklappt. Aus dem nun freiliegenden Schädelknochen wird eine Vertiefung ausgefräst, die später die Empfangsspule des Implantats aufnehmen soll. Bei Kindern wird hierbei die Hirnhaut(Dura) teilweise freigelegt und dann durch das Felsenbein ein Kanal gefräst, der bis ins Mittelohr reicht (Tympanotomie). Er muss so platziert werden, dass das runde Fenster, welches zum Innenohr führt, zugänglich wird. Durch diesen Kanal hindurch wird nun ein 1,5 mm großer Bohrer eingeführt und ein Loch in die Cochlea gebohrt. Dies geschieht meist in der Nähe des runden Fensters. Durch das Loch wird das Elektrodenbündel des Implantats etwa 30 mm tief in die Scala tympani eingeführt. Das dünne Anschlusskabel wird am Felsenbein fixiert, um ein Herausrutschen des Elektrodensets zu verhindern.
Je nach Operationstechnik wird nun der Kanal im Felsenbein mit Knochenmaterial verfüllt oder offen gelassen. Die Empfangsspule wird daraufhin mit medizinischem Garn in der dafür vorgesehene Vertiefung verzurrt. Zum Schluss wird noch eine Potenzialausgleichselektrode unter die Kopfhaut geschoben und zuletzt der Hautlappen zurückgeklappt und zugenäht. Noch während der Operation wird mit Spezialgeräten die Funktion des Implantats getestet. Hatte man vor Jahren den Erfolg der Operation durch Auslösung des Stapediusreflex nur sehr ungenau einschätzen können, wird heute noch während der Operation die Nervenerregung des Hörnerven mit speziellen Telemetriegeräten qualitativ und quantitativ abgemessen (Neuro-Response-Telemetrie; Neuro-Response-Imaging). Weitergehende Informationen über den Zustand der zum Gehirn führenden Hörbahn im Hirnstamm bietet die intraoperative Bestimmung der elektrisch ausgelösten Nervenaktionspotentialen des Hirnstammes (EBERA, EABR). Hiermit kann auch bei kleinen Kindern der Reifungsstand der Hörbahn bestimmt werden.

Wirkung des CI


Patienten berichten über ihre Erfahrungen: 

 

Die elektrischen Reize in der Hörschnecke erzeugen beim CI-Träger Hörempfindungen unterschiedlichster Art. Die Eindrücke unterscheiden sich stark von dem voll-funktionsfähigen Ohr, da die spektrale Auflösung durch die Zahl der Elektroden stark eingeschränkt ist. Ein Normalhörender kann mit diesen Sinneseindrücken wenig anfangen. Der neurologische Mechanismus für die Verarbeitung von akustischen Reizen ist aber so flexibel, dass manchmal schnell eine Anpassung an die Empfindungen stattfindet. Ein intensives Hörtraining nach der Operation sei daher nicht immer notwendig für Hör-Erfolge. Es könnte aber für Patienten, deren Hörstörung seit vielen Jahren besteht, sehr hilfreich sein.
Zur sinnvollen Nutzung des CI ist eine Rehabilitation in einem Zentrum notwendig. Die CI-Empfänger werden dort in regelmäßigen Abständen in der Erkennung verschiedener Geräuschen und Sprechlaute unterwiesen. Erwachsene, die gerade ertaubt sind und frühzeitig mit einem Cochleaimplantat versorgt werden, benötigen gewöhnlich eine kürzere Rehabilitationsphase. Für Kinder wird die Dauer auf etwa zwei Jahre veranschlagt. Bei einer vorherigen hochgradigen Hörstörung über viele Jahre werden die Hörergebnisse wesentlich schlechter eingeschätzt als bei der Frühversorgung. Für diesen Fall wäre ein intensives, langzeitiges Hörtraining angezeigt. Bei tauben Erwachsenen, die schon vor oder während des Spracherwerbs ertaubten, wird eine CI-Versorgung nicht angeraten, da ein lautsprachliches Verstehen in der Regel nicht zu erwarten ist.

Medizinische Risiken


Grundsätzlich ist eine Operation unter Vollnarkose aufgrund ihrer Belastung für den Kreislauf immer mit gewissen Risiken verbunden. Hinzu kommen Infektionsrisiken, die sich zwar am Schädel weit schlimmer auswirken als an anderen Körperteilen, jedoch durch moderne OP-Hygiene selten sind. Eine gewisse Gefahr besteht für den Gesichtsnerv und den Geschmacksnerv, da der Kanal für den Elektrodenträger in seiner Nähe gefräst wird. Der Chirurg muss daher extrem vorsichtig mit Hilfe von Facialismonitoring vorgehen, um die Gesichts- und Geschmacksnerven nicht zu verletzen. Ein ausgesprochen geringes Risiko gibt es, wenn das Elektrodenset statt in die Hörschnecke in einen der drei Bogengänge des naheliegenden Gleichgewichtsorgans eingeführt wird. Ein solcher Fehler wird von erfahrenen HNO-Chirurgen als sehr unwahrscheinlich eingeschätzt. Gleich bei der Operation wird ein Hörnervenmonitoring durchgeführt, mit dem die Funktionsfähigkeit der Hörnerven festgestellt wird.
Eine Meningitisinfektion kann nach der Implantation eintreten, besonders häufig bei einer CI-Marke, wobei eine größere Bohrung in die Cochlea erforderlich ist, um eine zusätzliche Plastikschiene dauerhaft an der Innenseite der Cochlea zu positionieren. Dieses Implantat mit Plastikschiene wird aber nicht mehr vermarktet. Statistisch kann der Zusammenhang zwischen dieser Implantatmarke und nachoperativer Meningitiserkrankung nicht schlusskräftig nachgewiesen werden, weil die betroffenen CI-Träger häufig vorher schon an Meningitis erkrankt waren und die Wahrscheinlichkeit für eine Wiedererkrankung bei ihnen höher zu veranschlagen ist.
Nach der Operation entwickeln in sehr seltenen Fällen Patienten eine Unverträglichkeit gegenüber den verwendeten Materialien des Implantats, vor allem dem Silikon. Die Operationswunde heilt nicht aus und bleibt entzündet. Dies kann inzwischen vor der Operation durch Materialproben vermieden werden.

Zur Abwägung der Versorgung von Kleinkindern mit einem CI


Als besonders nützlich hat sich das CI bei den Ertaubten und an Personen, die früher mal Hörreste gehabt haben, gezeigt. Die Versorgung von CI an von Geburt an tauben Kleinkindern vor dem Spracherwerb ist dringend zu empfehlen.
Bei Kleinkindern spricht alles für eine frühe Implantation bis zum dritten, besser bereits bis kurz vor dem zweiten Lebensjahr. Dies ist damit zu begründen, dass die Reifung der Hörnerven, die Verarbeitung akustischer Signale im Gehirn und die nachfolgende Entwicklung der Lautsprache innerhalb der sogenannten sensitiven Phasen des Spracherwerbs auf frühzeitigen Hörerfahrungen abhängen. Eine Implantation nach dem achten Lebensjahr erscheint nicht mehr sehr sinnvoll, da ein Erwerb einer Lautsprache durchs Gehör dann sehr schlecht möglich sei. Zu befürchten ist auch, dass das Sprachzentrum im Gehirn bei tauben Kindern ohne CI mehr visuell orientiert sein wird und weniger zugänglich ist für den späteren Gebrauch der Lautsprache.

Wie gut ist das Hören mit dem CI?


Ein Cochleaimplantat kann das hochgradige Hörunvermögen nicht vollständig beheben und nur in Einzelfällen die vergleichbare Funktionsfähigkeit eines Normalhörenden erreichen. Die Hörfähigkeit nach einer CI-Versorgung unterliegt einer sehr großen Bandbreite. Manche können auch mit dem Implantat nur einige Geräusche identifizieren, andere können ohne Probleme telefonieren und sich auch in lauten Umgebungen verständigen. Die individuelle Erfolgsaussicht hängt wesentlich von folgenden Gesichtspunkten ab:

Soziologisches


Die Eltern von tauben Kleinkindern stehen zunächst unter dem Schock der Diagnose "Ihr Kind ist taub!". Sie wollen dann alles Menschenmögliche für ihr Kind tun, um die Auswirkungen der Taubheit so niedrig wie möglich zu halten. Als Aussenstehende kennen sie das Leben tauber Personen nicht und sehen geringere kommunikative Möglichkeiten für gebärdensprechende taube Personen als für CI-Träger, wenngleich mit der Deutschen Gebärdensprache eine der Lautsprache ebenbürtige und vollwertige Sprache zur Verfügung stünde. Da die Eltern jedoch in der Regel selber hörend sind und in der Regel nichts über die Gebärdensprachkultur wissen, ist deshalb nachvollziehbar, dass sie sich oft für ein CI und für den lautsprachlich orientierten Förderweg bei Vernachlässigung anderer Möglichkeiten entscheiden, zumal die Beratung zumeist durch hörende Fachleute erfolgt.
Der Druck auf die Kinder und die Erwartungen an sie sind grundsätzlich - ob mit oder ohne CI-Versorgung - immens. Sie sollen perfekt verstehen und sprechen lernen. Kinder, die dabei nicht das Glück einer optimalen Kombination des CI mit begünstigenden neurologischen Fähigkeiten haben, können sich in körperlicher und sozialer Hinsicht als Versager empfinden. Sie ähneln sich in solchen Empfindungen den früher bekannten Generationen gehörloser Personen, die ausschließlich lautsprachlich, aber zumeist mit geringem Erfolg beschult wurden. Andererseits gibt es in Hamburg seit einigen Jahren einen bilingualen Schulversuch, in dem der Unterricht in Laut- und (!)Gebärdensprache erfolgt und dessen Ergebnisse aufzeigen, dass auch gehörlose Kinder ohne CI-Implantation bemerkenswerte Erfolge insbesondere im Schriftspracherwerb erzielen können.
In der CI-Nachsorgetherapie wird der Lautsprache die absolute Priorität gegeben und das Benutzen der Gebärdensprache streng untersagt mit dem Argument, die Therapie würde somit erfolgreicher. Dennoch bleibt das Verstehenkönnen in lautsprachlicher Umgebung, zumal unter ungünstigen Bedingungen, auch nach Jahren intensiver Förderung eine alltägliche Herausforderung. Kinder wie Erwachsene sind daher häufig immer noch auf das Absehen angewiesen. Die Kommunikation mit Hörenden bleibt erschwert und die Kommunikation mit Gehörlosen mangels Kenntnis der Gebärdensprache wird nicht ermöglicht. Es gibt viele Personen, die sich wohl fühlen, wenn sie mit Menschen mit der gleichen Behinderung kommunizieren, ohne dabei die Gebärdensprache benutzen zu müssen. Einige Kinder mit CI fühlen sich weder in der Gesellschaft der Hörenden noch in der von Gehörlosen zu Hause. Folgen sind Isolierung und starke Identitätsprobleme, monieren Kritiker des CIs. Obwohl es darüber keine Studien gibt, ist solche Kritik durchaus ernst zu nehmen und wird auch von Fachleuten ernst genommen.
Sehr selten lassen Teenager das CI nach Jahren des Tragens explantieren oder hören auf, den Sprachprozessor weiter zu tragen. Sie versuchen sich in die Gesellschaft der Gehörlosen zu integrieren. Es wird vor allem von Kritikern des CIs von psychosomatischen Symptomen, Suizid-Gefährdung und autistischem Verhalten der Kinder berichtet, worüber es allerdings ebenfalls keine Belege gibt. Es wird aber auch von Kindern, Teenagern und Erwachsenen berichtet, die ihr CI nicht mehr missen würden und sich damit in der Schule, Freizeit und im Beruf unterstützt fühlen.

Beidseitige (Binaurale) Implantation


In den vergangenen Jahren wurde üblicherweise nur ein Ohr implantiert, auch, und gerade wenn beide Ohren ertaubt waren. Einerseits wurde das Argument eines unoperierten "Ersatzohres" angeführt, das in der Zukunft für verbesserte Implantate oder andere Therapieformen (Hoffnung die Hörzellen wieder nachwachsen zu lassen) zur Verfügung stünde. Andererseits haben die Krankenkassen nur die einseitige Implantation bezahlt.
Langjährige psychoakustische Forschungsergebnisse (und natürlich die alltägliche Hörerfahrung, wenn man sich ein Ohr verschließt) konnten aber nachweisen, dass gerade das Sprachverstehen mit nur einem Ohr schlechter ist, als mit zwei Ohren und dies vor allem in (den üblichen alltäglichen) geräuschvollen Hörsituationen. Dazu kommen die zunehmenden neurophysiologischen Erkenntnisse, dass die Hörbahn und der Hörkortex des unversorgten tauben Ohres sich bei kleinen Kindern nicht so entwickeln kann, dass nach jahrelangem Brachliegen auch mit einem verbesserten CI oder nach anderer Therapie ein gutes Hören erreicht werden kann. Bei der Hörgeräteversorgung hat man diesen Umstand schon seit den 70er Jahren in der beidohrigen Standard-Versorgung berücksichtigt.
Etwa seit dem Jahre 2000, vor allem mit der Einführung von hinter dem Ohr getragenen Signalprozessoren, wird aber an vielen CI-Kliniken auch die beidohrige CI-Versorgung mit gutem Erfolg angeboten. Die beiden Operationen erfolgen entweder in einer Narkose oder im zeitlichen Abstand. Theoretisch ist auch bei der beidohrigen CI-Versorgung eine möglichst frühzeitige Versorgung mit den besseren Hörergebnissen verknüpft. Es gibt aber auch schon gute Erfahrung mit Kindern und Erwachsenen, die in einem Abstand von mehreren Jahren ein zweites CI bekommen haben.
Im Allgemeinen scheint das Verstehen mit zwei CIs leichter, mit geringerem Konzentrationsaufwand als mit nur einem Ohr zu sein. Es kann auch in den meisten Fällen ein grundsätzlich besseres Sprachverstehen gegenüber dem einohrigen Hören erreicht werden, vor allem in geräuschvoller Umgebung.
In den meisten Fällen übernehmen die Krankenkassen jetzt auch die Versorgung des zweiten Ohres. Manche Kliniken sind aber in der Menge der CIs begrenzt (budgetiert), so dass dort eine Abwägung getroffen werden muss, wie viele Patienten eine einseitige und wie viele eine zweiseitige Versorgung bekommen können. Unverständlicherweise sperren sich gerade die Gutachter des Medzinischen Dienstes der Krankenkassen mit wissenschaftlich unhaltbaren und rechtlich fragwürdigen Argumenten gegen eine beidseitige Implantation. Die Prozesse, die Betroffene nach einer Ablehnung geführt haben, wurden aber bisher alle gewonnen. Im September 2005 hat das Landessozialgericht Baden-Württemberg noch einmal ganz deutlich zum Anspruch auf die beidseitige Implantation Stellung bezogen: Nach den übergeordneten Regeln des Sozialgesetzbuches Teil V ergibt sich unzweifelhaft eine Leistungspflicht der Krankenkassen, da der Anspruch auf Behinderungsausgleich dort ansetzt, wo die Behinderung besteht, also dem Nichthören-Können auf dem nicht versorgten Ohr. Ist dies von einem Facharzt festgestellt worden, ist dieser Behinderungsausgleich auch geschuldet und zu gewähren, das heißt, die Versorgung mit einem CI ist zu bewilligen.

Fazit


Das Cochleaimplantat ist eine Möglichkeit, tauben Menschen ein wenn auch eingeschränktes Gehör wiederzugeben. Auch im Hinblick auf neue Therapieverfahren (Gentechnik, nachwachsende Hörzellen) ist es derzeit ohne tatsächliche Alternative. Wie bei allen Operationen sollten sich die Patienten und Angehörigen der Risiken bewusst sein und Gefahr und Nutzen gegeneinander abwägen.
Eltern, die das größtmögliche Wohl ihrer Kinder im Auge halten, sollten nicht nur nach der medizinischen Heilung fragen, sondern sich eingehend von gleichartig Betroffenen, erwachsenen gehörlosen Personen, aber auch Trägern des Cochleaimplantates, über ihr Leben und ihre Perspektiven informieren. Es wird den Eltern empfohlen, mit CI-Trägern in Kontakt zu treten und sich über ihre Lebensumstände zu informieren. Empfehlenswert ist selbstverständlich auch die Auseinandersetzung mit den Kritikern und den Befürwortern des CIs, die auch untenstehend in den Links genannt werden.

Wir pledieren für die bilaterale Implantation von CI, da wir viele CI-implantierte Kinder und ihre Sprachentwicklung beobachten konnten, die wirklich beachtlich ist.

Haben Sie Fragen zur weiteren logopädischen Behandlung von CI-Trägern, dann stehen wir Ihnen selbstverständlich gerne zur Verfügung. Da sich das CI-Centrum Schleswig nicht weit von unserer Praxis entfernt befindet, ist eine anschließende weiterführende logopädische Behandlung in enger Zusammenarbeit mit den dort tätigen Spezialisten jederzeit möglich.